海口市医保报销比例

海口医保报销比例

1、职工医保

门诊报销

参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。

(一)一级及以下定点医疗机构年度起付标准为10元;二级定点医疗机构年度起付标准为50元;三级定点医疗机构年度起付标准为100元。与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。

(二)普通门诊年度累计最高支付标准(含一般诊疗费):在职人员为1500元；退休人员为2000元，计入统筹基金年度最高支付标准内。

(三)参保人员发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例分担:

一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为70%，个人支付比例为30%;二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%，个人支付比例为40%:三级定点医疗机构统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50%。

退休人员基本医疗保险累计缴费年限未达到《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》规定的，每减少一年，普通门诊统筹基金支付比例降低3%。

(四)一般诊疗费按照海南省基本医疗保险诊疗项目相关规定执行。

住院报销

根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》和《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》的规定，职工基本医保住院合规医疗费用的报销比例区分在职人员和退休人员两种情况。

（1）在职人员（含灵活就业人员）：住院所产生的起付标准以上、最高支付限额以下的费用，只要符合规定都可以报销。报销比例按照医疗机构等级来划分，具体见下表：

（2）退休人员（含灵活就业参保退休人员）：累计缴费年限男性满30年，女性满25年的，不论在哪一级医疗机构住院治疗，所产生的合规医疗费用，统筹基金报销90%，个人支付10%。累计缴费年限男性未满30年，女性未满25年的，每减少1年，降低3%的待遇标准。

（1）门诊

参保居民普通门诊医疗费用，统筹基金按照以下标准支付：

(一)普通门诊起付标准为50元，与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。

(二)普通门诊医疗费用统筹基金年度累计最高支付标准为300元，计入统筹基金年度累计最高支付限额。

(三)参保居民当年度未达到普通门诊医疗费用年度累计最高支付标准的，其剩余部分可结转至下年度，计入住院医疗费用统筹支付额度，参保期间可依次结转，中断参保不再结转。

(四)参保居民发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用，由统筹基金和参保居民分别按比例分担：一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为60%，个人支付比例为40%;二级定点医疗机构，统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50%。每日最高支付限额为40元。

（2）住院

城镇居民基本医疗保险大病保险医疗机构等级起付线统筹基金年累计最高支付限额统筹大病保险起付线最高补偿限额支付比例一级医疗机构100元15万元90%参加城镇居民医疗保险的居民在一个结算年度内，住院和特殊病种大病门诊费用经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用（扣除基本医疗起付线）累计超过8000元，超出部分的合规医疗费用进入大病保险补偿范围。22万二级医疗机构300元75%三级医疗机构350元65%